AUCKLAND, Nueva Zelanda — Una mujer que se quejaba de dolor crónico descubrió que tenía una herramienta quirúrgica del tamaño de un plato dentro de su abdomen más de un año después de dar a luz a su bebé mediante una cesárea, informaron las autoridades de salud.
Un retractil Alexis extra grande, o AWR, un dispositivo utilizado para retraer los bordes de una herida durante la cirugía que puede medir 6 pulgadas de diámetro, se dejó dentro del cuerpo de la madre después del nacimiento de su bebé en el Hospital de la Ciudad de Auckland en 2020, según un informe del Comisionado de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda.
"Es importante señalar que el retráctil, un instrumento tubular redondo y suave de plástico transparente fijado en dos anillos, es un objeto grande, del tamaño de un plato", decía el informe recién publicado. "Por lo general, se debería haber retirado después de cerrar la incisión uterina".
La paciente sufrió un dolor agonizante durante 18 meses, hasta que el dispositivo AWR fue descubierto en una tomografía computarizada abdominal y finalmente retirado en 2021, después de múltiples exámenes que no lograron identificar el problema.
Te Whatu Ora Te Toka Tumai Auckland, anteriormente conocido como el Consejo de Salud del Distrito de Auckland, había negado previamente que no había ejercido un cuidado y habilidad razonables hacia la paciente, citando "tasas de error conocidas". Sin embargo, el lunes, la Comisionada de Salud y Discapacidad, Morag McDowell, encontró al consejo en violación del código de derechos del paciente. "Hay un precedente sustancial para inferir que cuando un objeto extraño se deja dentro de un paciente durante una operación, la atención ha caído por debajo del estándar apropiado", escribió McDowell en su informe. "Es un evento 'nunca'".
La paciente tuvo una cesárea programada en el Hospital de la Ciudad de Auckland debido a preocupaciones sobre la placenta previa, una condición en la que la placenta cubre completamente o parcialmente la abertura del útero.
Durante la cirugía, el recuento de todas las herramientas quirúrgicas no incluyó el AWR, posiblemente "debido a que el Retractor Alexis no entra completamente en la herida, ya que la mitad del retráctil debe permanecer fuera del paciente y, por lo tanto, no estaría en riesgo de retenerse", según una enfermera citada en el informe.
Una de las enfermeras presentes durante la operación dijo a la comisión que recordaba haber abierto un segundo AWR, lo que dijo era "muy inusual" y algo que ella y sus colegas nunca habían tenido que hacer antes ni después.
"Recuerdo que la enfermera de quirófano me pidió que abriera otro retráctil de herida Alexis… No teníamos ninguno en la sala de preparación, así que rápidamente fui a buscar uno en el almacén estéril", dijo la enfermera. "Abrí esto y se lo entregué a la enfermera de quirófano, y ahí quedó".
La enfermera agregó que no incluyó el segundo AWR en el recuento de herramientas, "ya que en ese momento este elemento no formaba parte de nuestra rutina de recuento".
Durante los siguientes 18 meses, la nueva madre buscó ayuda médica varias veces debido a su dolor abdominal, incluso una vez en el departamento de emergencias del Hospital de la Ciudad de Auckland.
Después de que se descubrió la herramienta quirúrgica en una tomografía computarizada y se retiró del cuerpo de la paciente, se dijo que el personal del hospital involucrado en la cesárea estaba "genuinamente preocupado" y "muy apenado".
Finalmente, McDowell dictaminó que el consejo de salud violó los derechos de la paciente. "Como se establece en mi informe, la atención cayó significativamente por debajo del estándar apropiado en este caso y resultó en un período prolongado de angustia para la mujer", escribió la comisionada. "Deberían haberse implementado sistemas para evitar que esto ocurriera".
En su informe, McDowell recomendó que el consejo de salud emitiera una disculpa por escrito a la paciente y, en el futuro, incluyera el AWR como parte del recuento quirúrgico.
El Dr. Mike Shepherd, director de operaciones del grupo de Salud Nueva Zelanda de Te Whatu Ora para Te Toka Tumai Auckland, se disculpó por el error. "En nombre de nuestro servicio de Salud de la Mujer en Te Toka Tumai Auckland y Te Whatu Ora, me gustaría expresar cuán arrepentidos estamos por lo que le sucedió a la paciente y reconocer el impacto que esto habrá tenido en ella y su whānau [grupo familiar]", dijo Shepherd en un comunicado.
"Queremos asegurar al público que incidentes como este son extremadamente raros y que seguimos confiando en la calidad de nuestra atención quirúrgica y de maternidad", enfatizó.